| 1. Datos personales | * Campos obligatorios |
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| Prefijo: | |
| * Nombre: | |
| * Primer Apellido: | |
| Segundo Apellido: | |
| Titulación principal: | |
| Lugar de trabajo: | |
| Departamento: | |
| Puesto: | |
| Dirección: | |
| Ciudad: | |
| Estado o provincia: | |
| Código postal: | |
| País: |
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| Teléfono: | (Con código internacional) |
| Fax: | |
| * Email: | |
| Sitio web: | |
| Idioma: : | |
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| 2. Elija su Clave * |
|---|
| La 'Clave' deben tener entre 6 y 10 dígitos |
| Clave: | |
| Repetir Clave: | |
|
| 3. Entorno de trabajo * |
|---|
| Seleccione la opción que mejor describa su entorno de trabajo |
| Oficina de farmacia |
| Hospital |
| Universidad |
| Estudiante |
| Industria |
| Administración |
| Distribuidor |
| Médico |
| Si Médico, por favor indique su especialidad | |
| Otro |
| Si Otro, por favor especifíquelo aquí | |
|
| 4. Categoría de miembro * |
|---|
| Al lado de cada categoría de miembro se indica la cuota anual correspondiente |
| Individual - 24 € |
| Estudiante - 5 € |
| Técnico - 18 € |
| Organización sin ánimo de lucro - 50 € |
| Empresa - 100 € |
| Miembros de economías emergentes - 12 € (Consultar lista de países) |
| Proveedor - 100 € |
|
| 5. Verificación de status de estudiante |
|---|
| Si eres estudiante o doctorando indica el nombre y el email del director de tu departamento o de tu director de tesis |
| Nombre: | |
| Fecha estimada de graduación (MM/AA): | |
| Email: | |
|
| 6. Otras asociaciones |
|---|
| Por favor indique si es usted miembro de alguna otra asociación de formulación magistral: |
| Otras asociaciones: | |
|
Por motivos de seguridad introduzca el código que aparece en la imagen:
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